imię i nazwisko albo nazwa inwestora: Pan Marcin Dębowski, Ślepowron 25, 26-625 Wolanów,

adres i opis projektowanego obiektu: „budowa sieci wodociągowej fi 160 w pasie drogi krajowej nr 12”, adres zamierzenia budowlanego: dz. ew. nr 278/3 z obrębu 0023 Ślepowron, gm. Wolanów, jedn. ew. nr 142512_2, pow. radomski, woj. mazowieckie